[서식4]

장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교							접수번호
신청분야 및 직무유형		□ 시간제일자리	□ 장애인권익옹호활동					□ 장애인문화예술홛동				□ 장애인인식개선활동
		□ 복지일자리	□ 장애인권익옹호활동					□ 장애인문화예술홛동				□ 장애인인식개선활동
관련자격증, 이수확인중, 경험유무		(관련자격증/이수확인증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명					연락처		[집]
							[핸드폰]
							[이메일]
주민등록번호		(만 세)									성별			□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
최근 4년 이내 탈시설화 유무		□ 탈시설 연도							□ 탈시설한 시설명
장애유형					장애정도		□ 최중증·중복장애인 □ 중한장애
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 * 복지형 일자리 참여자만 해당					이동수단			□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼					∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)					전산 능력			□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무					취업유무			□ 취업 □ 미취업
장애인일자리사업 참여경험		□ 무 □ 유 (기간 : 일자리사업명: )
타 재정지원 일자리 참여유무		□ 현재 참여하지 않고 있음 □ 현재 참여하고 있음 (사업명: ) *타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 한울림장애인자립생활센터 귀하

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수) 1부.
2. 장애인등록증 사본(※ 특수교육-복지연계형 참여신청자는 재학증명서로 대체 가능) 1부.
3. 건강보험자격득실확인서 또는 미취업사실확인서 1부.

4. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

[서식8]

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

한울림장애인자립생활센터는 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등록유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 졸업여부, 자격면허, 소득수준,

장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

・은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호,

참여조건합의서

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등록유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등록유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 개인병력

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원 (사회보장 정보시스템)	・참여자 변동정보 조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처 등 수집된 개인정보	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제 19조
한국고용 정보원 (일모아 시스템)	・재정지원 일자리 사업 중복참여 조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구(요청시 파기)	고용정책기본법 제 13조 2항 , 고용정책기본법 시행령 제 25조 2항
경찰서	・성범죄 경력조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 사회복지사업법 제 35조의 2
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)

[서식8-1]

개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

- 이해하기 쉬운 문서 -

한울림장애인자립생활센터는 장애인일자리사업과 관련하여 나의 개인정보를

아래와 같이 가져가고, 사용하고 다른 기관에게 줄 수 있습니다.

여기에 적힌 것을 충분히 읽어보고 나서 사인해 주시기 바랍니다.

1. 사용하는 개인정보를 알려드립니다.

[개인정보를 사용하는 이유]

① 내가 누구인지 확인할 때 씁니다.

② 장애인일자리사업에 참여하는 사람을 뽑고, 지원하는 일에 씁니다.

③ 장애인일자리사업에 참여 할 수 있는지 알아볼 때 씁니다.

④ 개인정보를 컴퓨터에 입력해서 관리하기 위해 씁니다.

⑤ 장애인일자리가 더 좋아지도록 연구, 조사하는데 씁니다.

⑥ 장애인일자리사업이 얼마큼 좋았는지 물어보기 위해서 씁니다.

⑦ 성범죄를 저질렀는지 알아보기 위해 씁니다.

[기관이 사용하는 개인정보]

① 이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 주소, 다녔던 학교, 했던 일, 졸업했는지, 자격증이 있는지, 돈이 얼마큼 있는지를 물어봅니다.

② 장애인일자리사업에 참여하고 있는지, 받는 돈이 얼마인지 알아봅니다.

③ 장애유형, 장애정도, 장기요양등급, 아픈 곳이 있는지, 기초생활보장 수급자인지 알아봅니다.

④ 통장계좌번호, 장애인일자리사업에서 어떤 일을 하는지, 일하는 것을 적은 내용, 월급을 얼마큼 받았는지, 4대보험(국민연금, 고용보험, 건강보험, 산재보험)에 들었는지, 일자리사업 참여할 때 약속한 내용 등을 알아봅니다.

* 아래의 정보는 컴퓨터에 입력해서 관리합니다.

- 이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 기관 이름, 하는 일, 이메일 주소, 다닌 학교, 했던 일, 졸업했는지, 자격증이나 면허증, 장애유형과 정도, 장기요양등급, 기초생활수급자인지, 아픈 곳이 있는지 등

[개인정보 사용과 관련된 법]

- 장애인복지법시행령 제13조의2 : 장애인일자리사업의 실시

- 장애인복지법시행령 제45조의2 : 민감정보 및 고유식별정보의 처리

* 위의 두 가지 법에 따라 주민등록번호와 민감정보를 사용합니다.

(민감정보는 장애유형, 장애정도, 기초생활보장수급자인지 등을 말합니다)

[개인정보를 사용하는 기간]

- 장애인일자리사업을 마친 날부터 3년 동안 갖고 있습니다.

3년이 지나면 개인정보를 지웁니다.

개인정보를 지울 때는 5일 안에 지웁니다.

2. 개인정보를 다른 기관이 사용합니다.

사용하는 정보 : 이름, 주민번호, 성별, 주소, 전화번호 등 신청서에 쓴 개인정보를 사용합니다.

사용하는 기간 : 장애인일자리를 마친 날부터 3년 동안 가지고 있습니다.  3년이 지나면 개인정보를 지웁니다. 개인정보를 지울 때는 5일 안에 합니다.

1) 사회보장정보원에서 사용합니다.

사용하는 곳 : 사회보장정보시스템

사용하는 이유 : 나의 개인정보가 바뀐 것이 있는지 알아봅니다.

관련한 법 : 사회보장기본법 시행령 제19조

2) 고용노동부에서 사용합니다.

사용하는 곳 : 일모아시스템

사용하는 이유 : 다른 일자리에 참여하고 있는지 알아봅니다.

관련한 법 : 고용정책기본법 제13조2항, 고용정책기본법 시행령 제25조2항

3) 경찰서에서 사용합니다.

사용하는 이유 : 성범죄를 저지른 적이 있는지 알아봅니다.

관련한 법 : 아동청소년의 성보호에 관한 법률 제56조,

사회복지사업법 제35조의2

“내 개인정보를 가져가고, 사용하고, 다른 기관에게 준다고 설명한 내용”을 읽었습니다. 그리고 잘 알아두었습니다.

년       월      일

이  름 :	(사인 또는 도장)

[서식9]

미취업 사실 확인서
신청인 (장애인일자리)	성 명
	생년월일
	주 소
본인은 장애인 일자리 사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, 20______년 ________월_________일 미취업 상태임을 확인합니다. 신청인: (서명 또는 인) 년 월 일
※ 주의: 위 내용이 사실과 다를 경우 장애인 일자리사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.

[서식9-1]

미취업 사실 확인서

- 이해하기 쉬운 문서 -

• 이   름 :

• 생년월일 :

• 주    소 :

아래의 두 가지 내용을 확인하고 □ 안 √ 표시 하세요.

① 장애인일자리사업은 직장을 다니지 않아야 참여할 수 있습니다.   □

② 나는 지금 직장을 다니지 않고 있습니다.   □

년     월     일

신청하는 사람                  (사인 도는 도장)